1980 startade vi Ektorps vårdcentral i Nacka. Då gjorde jag en bild av patientcentrerad vård, med patienten i mitten och alla olika vårdgivare runt omkring. Det var svår allmänläkarbrist, och vi jobbade med LEON (lägsta effektiva omhändertagandenivå) och samverkan med kommunen.

Sedan kom husläkaridén, direktkontakt med egen läkare. Det fungerade när antalet läkare per invånare ökade. Så kom 90-talskrisen och fokus flyttades till besparingar och new public management. Kringpersonal skars bort och läkarna fick mer administrativa uppgifter.

En accelererande brist på specialister uppstod då ST-tjänster inte tillsattes. Samtidigt skulle tillgängligheten öka – utan att beslutsfattarna reflekterade över vilka patientgrupper som skulle få bättre tillgänglighet till vad.

Vårdarenan fick vi exempel på välfungerande primärvård som utvecklas i takt med nygamla behov: Borgholm, Storuman, Norrtälje. Samtidigt kommer signaler om att systemet är i kaos och ibland nära kollaps.

Vårdcentralen i Åmål har så stora brister att VGR säger upp avtalet med omedelbar verkan. 12 000 invånare står utan vårdcentral. VGR har nyligen sagt upp kontraktet med Östra Göteborg på grund av felvaccineringar och privata omskärelser.

Säröledens familjeläkare i norra Halland hotades av stängning då Region Halland krävde att de gick över till VAS, ett svårmanövrerat journalsystem som regionen planerar att lämna. Här saknas regionens förståelse för att fungerande vårdcentraler måste värnas.

Björkhagens vårdcentral i Stockholm såldes två gånger till vårdbolag. För att få ut vinst blev läkarna tillsagda att öka andelen korta besök, där pengarna finns i Stockholm. År 2015 slutade alla läkarna och många sjuksköterskor. Vårdcentralen börjar komma på fötter men konkurrensen om läkarna är stor. Nu säljs den en tredje gång.

År 2013 lade Praktikertjänst ner vårdcentralen Navet i Varberg som stod helt utan läkare. Våren 2018 varnades för att Kåge-Morö backe hälsocentral i Skellefteå skulle stå helt utan läkare till sommaren – inte ens hyrläkare gick att få tag på.

Vi har länge hört Robert Svartholm ropa om vad som händer i Norrbotten där läkarbristen märktes först. Politikerna där är osedvanligt olyhörda trots att de inte är ovetande om situationen. För folket på vårdgolvet är det uppenbart att personalbristen medför risker för patienterna, men det vill politikerna inte se.  

Nu har IVO har skrivit en läsvärd tillsynsrapport om bristerna i Region Norrbottens systematiska patientsäkerhetsarbete. Kritiken är svidande. Bristerna hänförs till läkar- och sjuksköterskevakanser, och ansvaret läggs helt hos regionledningen. ”Det är Regionens ansvar att vidta de åtgärder som behövs och ge hälsocentralerna de förutsättningar som krävs för att kunna ge en god vård.”

I skrivelsen kritiserar man hälsocentralernas arbetssätt. Det är sjukvårdens ansvar att patienterna följs upp. Vid all förskrivning av läkemedel, också per telefon och vid förlängning av recept, ska en fullständig lämplighetsbedömning göras och planering för uppföljning ske. Förförskrivning, dvs. att sjuksköterska fyller i receptmodulen och läkaren signerar, bör förbjudas av regionen.

Nu önskar jag att alla Norrbottens allmänläkare gör rätt. Kallar in patienterna för samtal i stället för att slentrianmässigt förlänga recept. Kollar i journalerna vilka patienter med kroniska sjukdomar som ska kallas in för uppföljning. Skulle man vinna på detta – eller skulle systemet kollapsa?

Situationen är ett misslyckande för landstingen. Allmänläkarnas ålderspyramid har haft formen av en trådrulle. Men snart är det övre skiktet borta ur verksamheten, och det återstår en allt tunnare pelare med en lite bredare del längst ner. Ju smalare pelaren blir, desto smalare blir bottenskivan – för det behövs handledare för att utbilda nya specialister.

I dagarna går Västerbottens politiker ut och meddelar att de drar in tidigare aviserade satsningar på primärvården, trots att det är inom specialistvården som underskottet dragit iväg. Pengar måste sparas. Men hur sparar man långsiktigt pengar genom att inte satsa på primärvården?

Författare: Ingrid Eckerman, chefredaktör chefredaktor@sfam.se

Recension i AllmänMedicin 2-2019. Författare Ingrid Eckerman chefredaktor@sfam.se.

Framför mig har jag tre små böcker som representerar mitt nya liv, det som började hösten 2015. Böckerna berättar om kapaciteten hos ungdomarna som ville börja nya liv i Sverige. Den kapacitet som vi inte vill behålla i Sverige.

De små böckerna är skrivna av två ungdomar som på exceptionellt kort tid lärt sig att behärska det svenska språket. Att läsa dem i tidsordning ger en insikt i hur fort språket utvecklas hos unga människor.

Ali Zardadi kom till Sverige i februari 2016. Till vintern började han lägga in små texter i facebookgruppen Stoppa utvisningarna av afghanska ungdomar! Till nästa vår hade han samlat texterna i en bok, Ängeln och sparven.

Boken består av en serie korta berättelser. De handlar om saknaden efter mamma, om glädjen att få börja svenska skolan, om resan med svenska språket, om ”sparven” som fick hjälp av den svenska ”ängeln”, om väntan på besked, om mardrömmarna. Författaren skriver ”Det är en bok som skrevs om när drömmar går sönder, när tårar rinner, när hjärtat skadas …”

Språket är lätt svenska, och han har fått hjälp med stavning och grammatik. Den ger en bra bild av hur det kan vara som ensamkommande flykting, och lämpar sig utmärkt att ta med som present i stället för blommor. Den kan också användas i svenskundervisning.

Ali Zardadi fick utmärkelsen ”Ungt kurage” från Raoul Wallenberg-akademin 2018. Han avslutar nu andra året på vård- och omsorgslinjen, samtidigt som han arbetar för Röda korset. Framtiden är fortfarande osäker – uppehållstillståndet är tillfälligt.

Muhammad Juma Muhammadi är författare till de två andra böckerna. Ingen fick läsa texterna innan böckerna trycktes.

I den första boken, ”Ska vi dansa?”, beskriver han hur han växte upp i Pakistan i en traditionell familj med en snäll mamma och en våldsam far. Han har alltid känt sig annorlunda, ”som en oval i en fyrkant”. När han som 15-åring vägrade giftermål blev han utslängd ur hemmet. Dans i kvinnokläder och sexuella tjänster till män med makt fick honom att överleva – han blev ”bacha bazi”, danspojke. När hans ”kollega” mördas av en polis flyr han.

I den andra boken beskriver han hur familjens liv präglas av att de är hazarer, med sneda ögon. I korta berättelser talar han om sitt sökande efter sin identitet, och hur glad han blev när han fann det svenska ordet ”hen”. Genom texten lyser ångesten för att tvingas till Afghanistan. ”Jag vill hellre dö som människan hen i Sverige än att dö som gay och våldtagen i Afghanistan.”

Han blev bestört när han insåg likheterna mellan hur hazarer och samer hanterats. ”Allt det jag flytt ifrån fanns plötsligt framför min näsa. Vid en närmare efterforskning blev likheterna mer och mer klara som en molnfri sommarhimmel i Augusti.”

Så beskriver han sin väg in i det svenska samhället, i den lilla byn Nordanåker i Dalarna. Med sin nya farmor och farfar, med hunden Tia och ”Sverigemyggorna”, med pinsamheterna i omklädningsrummen och sin väg till utbildad simlärare. 

Hans sätt att reflektera och att behandla språket är unikt. Han avslutar med vitsippan som stadigt växte fram i bröstet på honom, men som tillintetgjordes och ersattes med skräck.

Denna bok, med sina reflektioner över olikhet, identitet och etnicitet, borde passa utmärkt som diskussionsbok i skolor och läsecirklar. Personal inom sjukvård, socialtjänst och skola får en bra introduktion till vad en del av våra nya svenskar varit med om.

Muhammad har fått flyktingorganisationen FARR:s ungdomsstipendium. Han har fått sina tre avslag men är inne i en ny process. Han fortsätter att vänta och leva med mardrömmarna.

Ali Zardadi. Ängeln och sparven. Texter av en ensam ungdom på flykt. Catoblepas förlag 2017. 49 s. ISBN 9789188183101

Muhammad J Muhammadi. Ska vi dansa? Book on demand 2018. 62 s. ISBN 9789176996874

Muhammad J Muhammadi. Jag står inte ut men jag slutar aldrig kämpa! Books on demand 2019. 85 s. ISBN 9789177856948

Ur AllmänMedicin 1-2019. Författare Ingrid Eckerman

Den sjuka vårdcentralen är titeln på Leila Tamaddons uppsats [1]. I inledningen finns alla sorters patienter att välja mellan. En vanlig måndag har hon direktkontakt med trettio patienter och indirekt kontakt med ytterligare trettio. Sextio blandade patienter under en dag – är någon av dem den mest behövande? Eller den som inte kom fram på telefonen? Som inte lyckades förklara vad hen behövde? Eller är det doktorn själv, som inte längre orkar? Läs mer

Ett exempel på en dålig nätläkarremiss i ett allmänläkarforum ledde till följande diskussion i redaktionen. 

Ingrid Eckerman: Allt är inte hälsa för att det börjar på e-. Allt fler kontrollerar sig, följer sin hälsa på mobilen, kontaktar nätläkare. Politikerna kallar det för e-hälsa – men borde det inte heta e-sjuka? Det resulterar ju snarare i ökat antal sjuka än i ökat antal friska.

David Svaningar: Jag ser gärna att man höjer blicken och diskuterar vad omedelbar tillgång till läkare gör med samhället, hur den massiva reklamen skapar oro och medikaliserar normala symtom och sammanhang. Jag blir provocerad av den reklam som tapetserar större städer som propagerar för att man ska ringa doktorn i förkylningstider, eller den reklam på tv där ett barn med ögoninflammation får ”receptskriven salva” som rimligen skulle rekommenderas egenvård. 

Läkarvård har blivit en handelsvara som kan jämföras med vilken annan e-handel som helst. Ett riskkapitalbolag jämförde ett nätläkarbolag med Spotify – vilket ju är alldeles uppåt väggarna.

Christer Petersson: Det finns stora studier på gång med fokus på nätläkarbolag. Självklart blir det intressant att se konklusioner, men det räcker att se våra reklamtapetserade innerstäder för att förstå vad det är fråga om: en extrem kommersialisering som inte frågar efter behov utan syftar till att öka efterfrågan på sjukvård.

Jag är attraherad av ditt begrepp e-sjuka, som jag uppfattar som ett mycket precist uttryck för nätbolagens förmåga att medikalisera och skapa konsultationskrävande sjukdomar av bagateller eller ren oro som kan stillas på bättre och mindre kostsamma sätt.

Ingrid Eckerman: E-sjuka tycker jag även är när man litar alltför mycket på it-system, när man tror att de är viktigare än människor, i stället för att se dem som hjälpmedel, i bästa fall komplement.

David Svaninger: Jag gillar begreppet e-sjuka men tycker inte att det specifikt kan användas för att beskriva just nätläkarbolag, utan bör användas mycket vidare – dvs. hur dagens tillgång på e-information riskerar att medikalisera och oroa samhället. Sök på vilket banalt symtom som helst och nog kommer det strax av någon välmenande i ett forum eller blogg ”vara ett säkert tecken på cancer”, eller ännu värre dem som på olika hälsobloggar starkt proklamerar för att folk ska yoga bort cancer eller vad det nu kan vara. Där talar vi e-sjuka på riktigt. 

Christer Petersson: Nätbolagen har på ett skrämmande effektivt sätt gett begreppet e-sjuka ett ansikte.

Ur AllmänMedicin 1-2019. 
Författare Annika Larsson, t.f. ordförande för SFAM.

Min 10-åring smyger in i föräldrasovrummet vid 22-tiden när jag hunnit lägga mig. Det är en kväll i början av januari, då jag börjat om att jobba, men barnen fortfarande har jullov ytterligare en dag. Hon tar på måfå i mörkret en bok ur min bokhylla. När jag undrar vad hon gör säger hon att hon vill ha en tråkig bok att läsa för att kunna somna snabbt. Läs mer

Ur AllmänMedicin 4-2018. Författare Ingrid Eckerman.

När manusstopp för det här numret av AllmänMedicin närmade sig tänkte jag ”det blir ingen tidning till jul!” Men efter upprop till råden, nätverken, Ordbyte och facebookgrupperna strömmade material in.

Mest imponerad är jag av artiklarna som på olika sätt berör temat ”allmänläkaren som specialist på osäkerhet”. Personliga reflektioner, råd och hjälpmedel som allt kan användas i utbildning och fortbildning.

Jobbet blev lite tråkigt när jag visste hur jag skulle handlägga de flesta patienter. Jag minns patienten med den oförklarade lokala smärtan där jag funderade över familjen som helhet – alla var mina patienter. Det kändes mer psykiskt än somatiskt – men kanske hade jag fel? Idag hade ultraljud eller magnetkamera minskat osäkerheten.

Statistik ska minska osäkerheten. Att det är svårt visas i artikeln om placebo (sid. XX 3848). Louise Emilsson har vunnit ett fint pris för att hon använt nya statistiska metoder (sid XX Gratulerar).

Skandalen kring de medicinska åldersbedömningarna växer. Feltolkningar har skett i flera led [1]. Socialstyrelsen saknade kompetens och övertolkade de få studier som fanns. Rättsmedicinalverket drog felaktiga slutsatser av Socialstyrelsens rapport. Migrationsverket gjorde en felaktig tolkning av RMV:s utlåtanden. 8 000 ungdomar har fått utlåtandet ”talar för 18 år eller äldre”. Felmarginalen kan vara upp till 50 %.  

Rättsmedicinalverket är en medicinsk verksamhet som borde vara nästan felfri. Men den enda del av RMV som står under tillsyn är rättspsykiatrin. Övrig rättsmedicinsk verksamhet faller inte under hälso- och sjukvårdslagstiftningen och IVO [2]. Kompetens för att granska RMV saknas hos JO, JK och Justitiedepartementet. 

Visselblåsare kom såväl inifrån RMV som utifrån. Någon effekt har vi inte sett, annat än att ett antal specialister i rättsmedicin sökt sig därifrån. Bristen blir ännu större. I vilken mån kan vi lita på utlåtanden från RMV?

Detta skrivs under halloween, en nysvensk tradition med rötter i USA och Irland. Snart börjar julfastan, advent, som när jag var ung ännu var en förberedelse för julen. Numera är det den tid då julen tas ut maximalt, med ljus inne och ute, julbord och julmusik.

På julbordet finns en svensk version av falafel som med hjälp av nationalisternas ”hjältekung” Karl XII nådde Sverige för 300 år sedan. Den serveras med potatis från Sydamerika. Andra ingredienser är saffran och pepparkakskryddor från Indien och ris från Asien. Det varma kryddade vinet är tyskt.

Några av de mest populära jullåtarna kommer från USA. Annan julmusik har tysk, fransk och italiensk härkomst.

Det som under den julianska kalendern var årets längsta natt med otyg som Lussihäxor har blandats ihop med ett mörkögt svarthårigt helgon från Syrakusa i nuvarande Italien. Idag är ungdomsfylleri en viktig ingrediens i Luciafirandet.

Så kommer midvintersolståndet, då vi enligt hednisk och tysk tradition tar in vintergrönt, då vi frossar gris och dricker öl som julens gud Oden, och då vi ger varandra klappar. Dessutom högtidlighåller vi ett judiskt gossebarns födelse.

Tretton dagar efter jul brukade stjärngossarna påminna oss om stjärntydarna från Persien, som tror på sol- och himmelsgudar och äntligen kommit fram till Betlehem. De vise männen blir signalen till Josef, Maria och lilla Jesus att bege sig på flykt till Egypten. Sedan dess skyddar de resande.

Ytterligare en vecka senare är det dags för Knut – då ska julen ut. Knutgubbar dyker upp i Värmland. På Knutmasso i uppländska Gimo klär man sig i stora karnevalsliknande masker.

Därefter kommer väntan på fastan och fastlagsbullen, fylld med mandel importerad från Sydeuropa. Den kalendern styrs av månen.

  1. Eckerman I. Om åldersbedömningar av asylsökande ungdomar. Stoppa utvisningarna av afghanska ungdomar! 22.2.2018. Uppdateras löpande. https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/02/om-aldersbedomningar-av-asylsokande.html
  2. Eckerman I. Ingen har ansvar för patientsäkerheten vid medicinska åldersbedömningar. Stoppa utvisningarna av afghanska ungdomar! 28.2.2018 https://stoppautvisningarna.blogspot.com/2018/02/ingen-har-ansvar-for-patientsakerheten.html

Klart eller oklart om en läkare tillåts delegera till kommunens personal? Hur med ansvarsfördelningen när det gäller ledningsansvaret? Hur med läkarens medverkan när en sjuksköterska eller annan personal beslutar om en delegering nu i fråga? Vad göra om läkaren absolut motsätter sig en dylik delegering av åberopade patientsäkerhetsskäl? Finns något om detta reglerat i läkarmedverkansavtalen? Läs mer

God allmänmedicin. God och nära vård. God primärvård.

Är dessa begrepp synonyma? Utredningen God och nära vård redogör på ett förtjänstfullt sätt hur de ser på de två sistnämnda begreppen. Primärvården är en stor del av det som beskrivs som God och nära vård, men i begreppet kan också rymmas en hel del sådant som i dag inte ingår i primärvården.  Läs mer

I en förstärkt primärvård och nära vård blir den allmänmedicinska forskningen än viktigare.

Vi har stora problem med bristande infrastruktur för allmänläkare som vill kombinera en klinisk tjänst med en forskartjänst, och endast omkring en procent av de medicinska professorerna är specialister i allmänmedicin. Våra kliniska riktlinjer baseras i regel på forskning från ett mer selekterat patienturval, där man tittat på enskilda diagnoser och enskilda behandlingar och inte på hela människan. Läs mer