Anmälan – Mitt-I-ST

Förnamn*

Efternamn*

E-post, helst din privata,*

Ange e-post Bekräfta e-post

Födelseår*

Kön*

Telefonnummer*

Landsting/region*

Vårdcentral*

Vårdcentralens Adress*

Gatuadress Stad Postnummer

Faktureras till kostnadsställe/ ref.nr*

Faktureringsadress*

**OBS för att kunna skicka ut fakturor är det viktigt med korrekta uppgifter då de flesta fakturor automat-scannas. Det kommer många fakturor i retur till oss då antingen fel mottagare angivits eller att det saknas referensnummer eller kostnadsställe. Var därför extra noga med att fylla i fakturauppgifterna rätt. Tack!

Specialistkompetens i allmänmedicin klar/planerad*

Observera att du måste anmäla dig senast när det är 24 månader kvar av din ST. (Gälle r från och med 1 oktober 2021)

Handledare*

E-post handledare*

Är du medlem i SFAM?*

Ja
Nej
Vet ej

När önskar du genomföra din Mitt-i-ST? Ange gärna flera alternativa perioder.*

Övrigt

Läs mer om hur vi hanterar dina personuppgifter enligt GDPR.

Jag godkänner att SFAM lagrar och hanterar mina personuppgifter.*

Ja

Om du har skäl att svara nej på frågan om personuppgifter, skicka inte denna anmälan utan skriv ett mail till mittist@sfam.se istället.

Anmälan – Mitt-i-ST