Klart eller oklart om en läkare tillåts delegera till kommunens personal? Hur med ansvarsfördelningen när det gäller ledningsansvaret? Hur med läkarens medverkan när en sjuksköterska eller annan personal beslutar om en delegering nu i fråga? Vad göra om läkaren absolut motsätter sig en dylik delegering av åberopade patientsäkerhetsskäl? Finns något om detta reglerat i läkarmedverkansavtalen?
Dagens kommunala hälso- och sjukvård skiljer sig både till innehåll och omfattning vid jämförelser med de förhållanden som gällde vid tiden för Ädel-reformens ikraftträdande 1992. Idag finns svårt och multisjuka patienter i de särskilda boendena. Kommunerna har också genom hemsjukvårdsavtal påtagit sig ansvar för hemsjukvården med inslag av mer eller mindre avancerade medicinska åtgärder.
Den statliga tillsynen genom tidigare Socialstyrelsen och sedan juni 2013 IVO har i rapporter framlagt synpunkter och riktat kritik mot förekomst av bemannings- och kompetensbrister i kommunernas hälso- och sjukvård.
Den författningsreglerade delegeringsmöjligheten när det gäller iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel är en nödvändighet för att patienterna ska få ordinerade läkemedel. Att tillämpa delegeringar i dessa avseenden, som är de farligaste momenten i läkemedelshanteringskedjan, kan väcka förvåning med hänsyn till säkerhetsrisker. För patienter enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen. För personal enligt arbetsmiljölagstiftningen. Hur prövas i dessa sammanhang t.ex. arbetsmiljölagens 3 kap. 3 §? Har den person som påtagit sig delegeringen, t.ex. en vikarierande ungdom, tillräcklig kunskap för att inte bli ”the second victim” vid en vårdskada? Alltid?
I den kommunala hälso- och sjukvården finns inga läkare, men de finns där ändå genom läkarmedverkansavtalen mellan landsting och kommuner.
Vid frammejslandet av Ädel-reformen bestämdes att läkare inte ska finnas i den kommunala hälso- och sjukvården. I den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastslogs att kommunens ansvar inte ska omfatta ”sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare”. I nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) har lagstiftaren valt en annan formulering. Kommunens hälso- och sjukvård omfattar ”inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare”. Den kan möjligen tyckas tydligare.
Motivet för att läkare inte ska finnas i den kommunala hälso- och sjukvården förklarades med att ”även om läkarmedverkan har stor betydelse i vårdarbetet så är dessa insatser tidsmässigt i allmänhet en liten del av det samlade service- och vårdarbetet”. Därför saknas skäl för ”att ge kommunerna ett ansvar för sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare” och att det är ”naturligt att läkarinsatserna hålls samman inom primärvården”.
Vid läkemedelsbehandling av patienter i den kommunala hälso- och sjukvården finns ordinatören/förskrivaren i landstinget underställd en verksamhetschef. Det medicinska ledningsansvaret, som ytterst rör enskilda patienters diagnostik eller vård och behandling, vilar på läkarens verksamhetschef. Samtidigt är kommunens personal underställd en medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ledningsansvar. Klart eller oklart i fråga om ledningsansvaret?
Läkaren har ingen författningsreglerad arbetsledningsrätt över den kommunala personalen. Det har däremot en sjuksköterska i kommunens hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan förfogar över rätten att delegera administrering av läkemedel till någon annan personal i kommunen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan kan förbjuda en delegering av patientsäkerhetsskäl.
Genom Socialstyrelsens nya läkemedelsföreskrifter (HSLF-FS 2017:37), som gäller sedan årsskiftet 2017/18, tillåts läkare att delegera iordningställande, administrering och överlämnande av läkemedel.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård står delegeringsmöjligheten till buds över vårdgivargränser. Socialstyrelsen framhåller att det är ”av vikt att verksamhetscheferna [landstingets verksamhetschef och kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska] samverkar i frågor som rör delegeringar över verksamhets- och vårdgivargränser”.
Klart eller oklart?
Författare: Ulf Fröberg, VD, chefsjurist, Institutet för Medicinsk Rätt AB, imrab@imrab.se
Från AllmänMedicin 4-2018.