← Tillbaka

Tortyr – ett mordförsök på tilliten

13 juni 2018 av AllmänMedicin

Rubriken på denna artikel utgör titeln på en bok av journalisten Gert Svensson [1].  Att förstöra tilliten till andra människor är ett av tortyrens viktigaste syften. Som människor är vi beroende av att kunna lita på vår nästa, att kunna ge och få förtroende. Utan detta försvinner vår förmåga att fungera som sociala varelser. Tortyr är också ett angrepp på individens förmåga till agens, att fungera som ett handlande subjekt, och ett angrepp på individens beslutsamhet och sätt att fungera [2]. - Artikeln publicerad i AllmänMedicin 2-2018.

Kristian Svenberg, allmänläkare, MD, f. 1947. Skrev 2011 en avhandling vid Göteborgs universitet: "Mötet mellan patienten och läkaren – erfarenheter hos somaliska flyktingar och läkare under utbildning". Jobbade på Hjällbo Vårdcentral i Angered, Göteborg mellan 1992 - 2012. Därefter fyra år på Närhälsans Flyktingmedicinska mottagning i Göteborg. Gick i pension förra året men har en deltidstjänst hos Närhälsan (Västra Götalandsregionen) för att utbilda sjukvårdspersonal i ämnet tortyrskador. Spelar också saxofon, jazz. Kontakt kristian.svenberg@vgregion.se.

30 % av nyanlända flyktingar har erfarenhet av tortyr

Tortyr är vanligt. En undersökning från Röda Korsets Högskola i Sverige 2016 visade att 30 % av nyanlända flyktingar från Syrien uppgav erfarenhet av tortyr [3]. Detta stämmer med internationella siffror.

I en annan artikel i detta nummer (s. XX 3750) berörs tortyrkonventionen och flera andra aspekter på tortyr. Här ska jag koncentrera mig mer på några olika skador och på mötet med tortyroffer, om att fråga och att dokumentera.

I en färsk intervjustudie från Göteborg [4] berättar bosniska kvinnor om sina erfarenheter från kriget på Balkan 20 år efter att de kom till Sverige. Kvinnorna hade haft flera kontakter med vårdcentral, där de sökt för somatiska problem. Flera upplevde att läkarna inte tog deras problem på allvar – tills de träffade några kvinnliga distriktsläkare som bad dem berätta om sina upplevelser under kriget.  Det framkom då att en majoritet blivit utsatta för våldtäkt och annat sexualiserat våld. Om detta är det oftast omöjligt att prata i familjen och med vänner, då man riskerar att isoleras. 

Men inför dessa läkare tog en berättelse form som gav en förklaring på deras fysiska och psykiska besvär. En ”tystnadskonspiration” som oftast finns kring frågor om tortyr och våldtäkt luckrades upp och bröts. Från vårdens sida en tystnad beroende på okunskap och en känsla av att inte veta vad man ska göra med svaret, och från patientens sida känslor av skam och skuld. Tystnad kan också vara en strategi för många patienter att klara av vardagen, att försöka bita ihop och gå vidare, tills det inte går längre och man söker vården för olika somatiska symtom. Kvinnorna remitterades sedan till en kris- och traumamottagning där de fick en samtalskontakt med gott resultat.

Erfarenheterna från denna och liknande studier bekräftas av en undersökning från USA, där 53 flyktingpatienter intervjuas om sina kontakter med vården. Två tredjedelar sade att de upplevt våld i sitt ursprungsland och led av effekter av detta. Flertalet berättade också att deras läkare aldrig frågat dem om deras bakgrund och tidigare upplevelser [5].

Sexualiserat våld

I krig och konflikt är sexualiserat våld mot främst kvinnor men även mot män och barn snarare regel än undantag. Våldtäkt mot kvinnor, män och barn i fängelser och i släktingars närvaro förekommer regelmässigt [6]. Föremål förs också upp i anus eller i vagina och offret får besked om att ”efter detta blir du aldrig gravid igen” och ”nu blir du aldrig mer en riktig man”. Många berättar aldrig om dessa erfarenheter på grund av skam och skuldkänslor. Att ge dessa personer tillräckligt med tid, att skapa lugn och tillit och att ge kvinnorna en kvinnlig vårdare är avgörande. Exemplet med bosnierna ovan visar att detta är möjligt.

Man tvivlar ofta på att barn utsätts för tortyr. En orsak till detta kan vara att bilden av barn i ”väst” som ekonomiskt beroende och inte inblandade i politiska processer passar få barn i dagens värld. Men tortyr och sexualiserat våld är utbrett mot barn i de flesta av dagens våldsamma konflikter [6]. ”Sekundär traumatisering” drabbar ofta barn som växer upp med föräldrar som plågas av sina tortyrskador och inte orkar ge kärlek och ömhet till sina närmaste.

Tortyrmetoder och skador

Tortyrmetoderna är många och berörs delvis i en annan artikel i detta nummer. Skadorna, fysiska och psykiska, kan vara livslånga [6]. Ett av de vanligaste motiven är att tillfoga offret smärta. Vanligast är slag över hela kroppen med knytnävar och tillhyggen. Farligast och även vanligast är slag mot huvudet som kan leda till hjärnskador av olika slag och i de flesta fall en kronisk svårbehandlad huvudvärk.

En speciell och vanlig typ av slag är falaka, då fotsulorna piskas med käppar eller järnrör (bild 1). Metoden är spridd över världen men förekommer vanligast i länder i Mellanöstern. Följderna blir ofta kronisk värk i fötterna då fettkuddarna i fotsulorna tillbakabildas. Offret tvingas ibland bära förövaren efteråt för att öka plågan. Falaka har en symbolisk betydelse. Genom att skada fötterna, som utgör kroppens kontaktyta med marken, och sabotera gångförmågan försvårar man offrets förmåga att besluta över sitt liv [2]. Följder av falaka kan vara lätt att se i akutskedet (bild 2) men lämnar i det kroniska skedet sällan synliga ärr. Specialskor och olika typer av inlägg kan lindra symtomen.

Upphängning är en annan vanlig metod (bild 3). Skador på nerver, muskler och leder är vanliga och ger oftast kroniska besvär.  Axlarna kan gå ur led. Känseln i fingertopparna kan i ett senare skede försvinna.

Brännskador, alltifrån cigarettfimpar till öppen eld är en vanlig metod (bild 4, 5).

Skendränkning, ”waterboarding” (bild 6) var en vanlig metod fransmännen använde mot den algeriska motståndsrörelsen som fick ny aktualitet i USA:s läger på Guantanamo på Kuba. Se Frida Johanssons artikel för mer information.

Allt är inte tortyr

Vi kan ibland stöta på patienter med olika ärr på kroppen efter tidigare olycksfall och trauman. Om patienten kommer från ett land i krig får vi utnyttja vår nyfikenhet och fråga och inte reflexmässigt förutsätta att detta beror på tortyr. Bild 7 visar buken på en kvinna från Somalia med kelloider efter bränning med olika träslag pga smärtor i epigastriet. Detta utförs av naturläkare och är vanligt hos de flesta äldre somalier. Hos unga ensamkommande från Afghanistan kan man ibland se utbredda ärr på ryggen, s.k. ”Ashura”, ett resultat av ett självskadebeteende i samband med en religiös högtid hos shiamuslimer, då man piskar sig med vassa föremål.

Om att fråga

De flesta människor med erfarenhet av tortyr söker inte vården. Men exemplet med de bosniska kvinnorna kan lära oss att vara vaksamma och utnyttja vår nyfikenhet. Har smärtan eller övriga somatiska symtom ingen uppenbar organisk orsak och patienten kommer från ett land som varit eller är i krig bör vi fråga. För att patienten ska svara måste hon känna tillit till läkaren/behandlaren, att det är en person som tål att höra berättelsen. Ibland händer det vid första mötet, ibland efter tredje eller fjärde. Att ställa några raka slutna frågor i början är oftast fruktbart, exempelvis:

  • Jag har träffat andra patienter från ditt land, många har berättat om svåra upplevelser under kriget där. Är det något som även du varit med om?
  • Har någon gjort dig illa?
  • Vad hände? Blev du fängslad? Blev du utsatt för något övergrepp?
  • Har du blivit torterad?
  • Har du blivit våldtagen?

Jag har, speciellt under åren på Flyktingmottagningen, ställt dessa frågor många gånger. Sällan eller aldrig har jag upplevt att patienten brutit ihop eller lämnat mottagningen. Gråtit, ja, men inte brutit ihop eller kollapsat. Samma erfarenhet har de allra flesta psykoterapeuter och psykologer jag pratat med genom åren. Frågorna kan istället av patienten upplevas både som hjälpande och som ’normaliserande’. Om någon inte svarar men det framkommer att patienten har sömnbesvär kan man fråga:

  • Du säger att du sover dåligt … Varför då? Ligger du och tänker på något?

Ge ”kvitton” till patienten, dvs. bekräfta det du hör och uttryck din empati. Att man visar vänlighet och respekt förutsätts.

Vad ska vi då göra med svaret? Oftast tar konsultationen ett stort kliv framåt och förståelsen för patienten liksom hennes tillit till dig ökar. Bedöm sedan om du efter några samtal kan fortsätta kontakten själv eller remittera till traumamottagning eller somatisk specialistmottagning. Bemöt patienten i en dialog som en människa, en unik individ, ett subjekt, och inte som representant för en speciell kategori av typen ”flykting”, ”invandrare” eller ”ensamkommande”.

Tänk på att beställa tolk, gärna av samma kön som patienten. Är du nöjd med tolken, be om tolknumret och försök få samma tolk nästa gång. Se till att skapa en kultur på arbetsplatsen där du kan få stöd efter dessa möten genom att berätta vad du hört och om dina egna känslor.

Att dokumentera tortyrskador

Närhälsan i Göteborg har beslutat om några riktlinjer för dokumentation av tortyrskador. I princip ska dokumentationen innehålla tre moment.

  • Detta berättar patienten (berättelsen med patientens egna ord, vad hon har varit med om)
  • Detta noterar jag vid undersökningen (finns synliga ärr, skador eller funktionsinskränkningar? Finns tecken på posttraumatisk stress som sömnbesvär, koncentrationsbesvär, återupplevanden, kontrollförlust eller depression?)
  • Detta är min bedömning (vad jag sett kan stämma med patientens berättelse)

Detta sparas sedan i journalen och Migrationsverket eller advokat kan senare få en kopia som underlag för vidare utredning. Detta är särskilt viktigt då det gäller asylsökande som hotas av utvisning till länder där de tidigare torterats. Vården har en skyldighet att ta emot dessa patienter och göra denna bedömning. Någon speciell kostnad tas inte ut, patienten betalar vanlig avgift.  

Det finns hopp

Fysiska och psykiska skador efter tortyr bör tas om hand på bästa sätt via vårdens alla generalister och subspecialister. Även om en kännedom om tortyr och dess följder långsamt växer är kunskapen i vården fortfarande låg. På ett samhälleligt plan kan man lista ett antal läkande faktorer. De viktigaste tror jag är följande:

  • Att få arbete och utbildning, som medför sociala relationer
  • Att kunna återförenas med sin familj
  • Att få en bostad
  • Att få permanent uppehållstillstånd

Tortyr är inte misshandel i största allmänhet. Tortyrbrottet är utstuderad grymhet, avsiktlig, planerad och övertänkt. Det utförs av människor som anser sig vara vanliga, hyggliga samhällsmedborgare som med statens, regimens eller en organisations uppbackning och stöd gör ett ’legitimt’ jobb. Att möta patienter med tortyrskador väcker djupa existentiella frågor.

Även om tortyr verkar öka i dagens värld finns det många organisationer och enskilda som kämpar emot denna brutala praktik. Det finns hopp.

En manlig patient från Irak, 38 år gammal, uttryckte saken på följande vis: ”Det djävulska är att tortyr förstör din tillit till andra människor. Det fantastiska är att just andra människor kan hjälpa dig att återfå tilliten”.

NÄRHÄLSAN

Riktlinje Tortyrskador. Giltighet: från 2017-09-26 till 2019-12-31 Version: 1,0

Mänskliga rättigheter och förbudet mot tortyr

I Europakonventionen artikel 3 finns ett förbud mot tortyr; Ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Sedan 1:a november 1998 är Europakonventionen svensk lag och ingår i Regeringsformen. Förbudet mot tortyr är absolut oåterkalleligt och får aldrig får inskränkas. Trots internationella förbud förekommer tortyr fortfarande i många länder

Primärvårdens ansvar

Den som dokumenterar skador för en asylsökande behöver inte vara medicinsk expert på tortyrskador. Det räcker med att dokumentera patientens berättelse enligt punkterna nedan. En journalkopia är fullt tillräcklig som underlag till Migrationsverket. Dokumentationen ska ses som indikatorer på att skadorna kan ha varit resultatet av förnedrande behandling eller tortyr. Det räcker med andra ord att en läkare gör bedömningen att de fysiska skadorna eller psykiska symptomen kan vara en följd av tortyr. Det är sedan Migrationsverket som har utredningsansvar och hänvisar den asylsökande till en expert/specialist i rättsmedicin eller tortyrskador

En viktig förutsättning för att våga berätta om tortyrupplevelser är tillit. Respektfullt bemötande är avgörande.

För patienter med uppehållstillstånd som uppvisar äldre tortyrskador kan dokumentationen ha stor betydelse för rehabilitering och återupprättelse.

Att dokumentera

  • Individens berättelse om hur skadorna uppstått: bakgrund, händelseförlopp, tortyrmetoder, misshandel, tider, platser, etc. och hur de påverkar livssituationen idag. Fysiska och psykiska symtom/funktionshinder dokumenteras. Vid psykisk tortyr nedtecknas patientens berättelse. Fysiska skador, nyare och äldre, dokumenteras. Efter medgivande bör skadorna styrkas genom bildbevis som scannas in i journalen.
  • Psykiska symptom dokumenteras. Beskriv PTSD-symtom som mardrömmar, ångest, koncentrationsproblem, återupplevande, humörsvängningar, relationsproblem, raseriutbrott, missbruk. Många tortyrmetoder ger inga synliga skador men däremot svåra psykiska symtom.
  • Bedömning och diagnos. Har patienten skador som stämmer överens med tortyrberättelsen skall detta framgå.

 Referenser

  1. Mordförsök på tilliten. Gert Svensson. Carlssons Bokförlag 2011
  2. Tortyr och existens. Charles Westin. Förlaget Korpen 1989
  3. Nyanlända och asylsökande i Sverige. En studie av psykisk ohälsa, trauma och levnadsvillkor. Röda Korsets Högskola 2016
  4. Trauma och Tystnad: Kvinnor, våld, krig och flyktingskap. Marita Eastmond. Närhälsan, Västra Götalandsregionen 2017
  5. Barriers to communication about trauma Histories. Shannon. Mental Health in Family Primary care 2012
  6. Medical Physical examination in connection with torture. Rasmussen, Amris, Blauuw et al. Torture, vol 16, 2006

Utökad litteraturlista kan fås av författaren.

 

Läs också: