Om den offentliga och privata arbetsgivaren menar allvar med att utveckla primärvården måste man ge resurser, dvs. avsatt tid, för att allmänläkare ska kunna bedriva forskning och kvalitetshöjande utvecklingsarbete. Det är väsentligt för forskningens legitimitet att forskningsstudierna har till syfte att förbättra verksamheten på vårdcentralen.

De nedan beskrivna studierna visar att bredden på den typ av forskning som kan bedrivas i primärvården är stor: Kliniska undersökningar av en patientgrupp inom ett geografiskt område, journalstudier på sjukhus som uppföljning av patienter från primärvården, bedömningar av verkliga eller fiktiva patientberättelser i text-eller videoformat, riktad screening på vårdcentral, individuella intervjuer, intervjuer i grupp, enkäter till patienter och personal, registerstudier, undersökning av journaldata från vårdcentraler och systematiska undersökningar av det egna och andras arbetssätt.

Nedan ges några exempel på områden där allmänmedicinsk forskning, med användning av olika metoder, har förbättrat kunskaperna inom olika områden. I flera studier är kontinuiteten mellan läkare och patient(er) avgörande för studiens genomförande.

Att forskning bedriven av allmänläkare kommit till praktisk nytta finns många exempel på. Alla de beskrivna studierna har påverkat arbetet på vårdcentralen eller har potential till det. Att forska inom sin egen verksamhet är något för varje allmänläkare att överväga.

Folksjukdomar

Svenska Dagbladet varnade på sin förstasida en dag 1993 för att sänka blodtrycket för mycket. Det kunde leda till ökad dödlighet. Det var Ulf Lindblads avhandling [1] som överraskande nådde förstasidan. Ulf Lindblads omfattande journalgenomgångar på Kärnsjukhuset i Skövde för att undersöka prognosen för hypertoni (utveckling av hjärtsvikt) hade ”bekräftat” teorin om J-kurvan, dvs. att när det diastoliska trycket blir för lågt ökar risken för hjärtassocierad död. Det blev ett bifynd i en avhandling som undersökte nyttan av strukturerade blodtrycksmottagningar.

I Laxå genomförde Dan Andersson under några år på tidigt 1980-tal blodsockerscreening av besökare till vårdcentralen. Ökad absolut prevalens på 1.5 % (till 4.3 %) kunde observeras under en femtonårsperiod och prognos relaterad till blodsockerkontroller kunde bestämmas. Studierna [2] var möjliga genom lång tids befolknings- och läkarkontinuitet.

I Margareta Hellgrens, Skövde, avhandling [3] framkom möjligheter att på en vårdcentral hitta och behandla individer med störd glukosomsättning. Man kan under en begränsad tid genomföra intensiva insatser som har till följd att komplikationsriskerna sjunker. Både kost och motion förbättras.

Sofia Dalemo, Lidköping, har visat att patienter med hyperkalcemi förr eller senare utvecklar en symtomgivande diagnos, oftast hyperparatyroidism. Hennes forskningsstudier [4] underlättades av långvarig läkarkontinuitet i Tibro på 1980-och 1990-talet.

Magnus Geirsson, Skövde, visade att vad som bedöms vara en godtagbar alkoholkonsumtion varierar med allmänläkarens egna alkoholvanor. Kvinnor bedöms strängare än män trots att män har klart högre alkoholkonsumtion [5].

Konsultationen

Begreppen “symtompresentation” och “kroppsempati” utvecklades av Carl Edvard Rudebeck [6], då i Umeå. Utgående från ett fyrtiotal i närområdet aktiva allmänläkares symtombeskrivningstolkningar och videoinspelningar formulerade Rudebeck sina begrepp. De begreppen har långsamt letat sig in i beskrivningen av hur allmänläkare arbetar. Carl Edvard Rudebeck, numera i Västervik, har sedan själv utvecklat hur den allmänmedicinska kompetensen formuleras, senast på SFAM:s årskongress i Norrköping 2018.

Att resultaten av en konsultation delvis uppfattas olika av patienter och läkare var nog inte så förvånande för Annika Andén, Luleå. I sin avhandling [7] intervjuade hon båda grupperna. Vad som var ett bra resultat av en konsultation skiljde sig åt. Läkarna betonade coping medan patienterna sa att det värdefulla var att deras egen uppfattning om symtomen och sjukdomen konfirmerades. Både läkare och patienter satte dock nöjdhet med konsultationen högt.

Kristian Svenberg, Göteborg, fann [8] att det är till hjälp för allmänläkare i Sverige att man håller sig öppen för delvis andra föreställningar om sjukdom när man möter patienter med ursprung i Somalia. Synen på psykiska besvär är annorlunda. Bristande förmåga hos läkare i Sverige har gjort att somaliska patienter ibland åker till Tyskland för vård.

Utbildning och handledning

Mats Wahlqvist, Göteborg, visade i sin avhandling [9] att läkarstudenters patientcentrerade attityd under utbildningen metaforiskt kan beskrivas som ett timglas. Den patientnära synen i början av utbildningen stramas åt under de första kliniska kurserna för att åter vidgas i slutet av utbildningen.

Mats Wahlqvist kom sedan att handleda Bernhard von Below, Göteborg, i en avhandling om handledning av läkarstudenter [10]. von Below poängterar att handledning av läkarstudenter är ett legitimt uppdrag om vissa förutsättningar uppfylls – tid i schemat samt stöd av chef och medarbetare. Gammal kunskap om lärlingsskap blev systematiskt studerat.

Att Balintgrupper är till stor nytta för deltagande allmänläkare skriver Dorte Kjeldmand, Eksjö, om i den enda svenska avhandlingen om Balintgruppsarbete [11]. Hon har intervjuat allmänläkare med lång erfarenhet av att delta i Balintgrupp. Preliminära resultat från avhandlingen väckte mycket uppmärksamhet på internationella Balintkongressen i Stockholm 2005. Inte minst de lite oväntade fynden att det finns risker med Balintgrupper: deltagare kan komma i kläm om inte gruppledaren agerar med skicklighet.

Anders Hanssson, Göteborg, beskrev i sin avhandling [12] behovet av samarbete med andra yrkesgrupper, särskilt sjuksköterskor. Läkarstudenterna var mer inriktade på att tillägna sig läkarrollen än att samarbeta med andra yrkesgrupper. Då det nu gått mer än tio år sedan Anders Hanssons studier har förändringar skett. Det s.k. interprofessionella lärandet (IPL) har fått en starkare ställning på landets läkarutbildningar.

Organisation

Att praxis varierar i hur allmänläkaren arbetar kan studeras genom primärvårdsregister som finns lätt tillgängliga. Per Hjerpe; Skövde, har visat [13] hur läkemedelsförskrivningar varierar mellan vårdcentraler i förhållande till lokala läkemedelsråd. Vårdcentraler som fått besök av läkemedelsföretag hade högre förskrivning av det företagets läkemedel.

Referenser

  1. Lindblad U. The prognosis of hypertension [avh]. Malmö: Lund University; 1993.
  2. Andersson D. Diabetes mellitus in a defined population [avh]. Uppsala: Uppsala University; 1994.
  3. Hellgren M. DIAVIP – Diabetes prevention in primary care [avh]. Gothenburg: University of Gothenburg; 2014.
  4. Dalemo S. Elevated calcium concentration – is it dangerous? [avh]. Gothenburg: University of Gothenburg; 2014.
  5. Geirsson M. Alcohol prevention in Swedish primary health care [avh]. Gothenburg: University of Gothenburg; 2011.
  6. Rudebeck C E. General practice and the dialogue of clinical practice [avh]. Scand J Prim Health Care; suppl 1/1992.
  7. Andén A. Outcomes from GPs´ consultations [avh]. Linköping: Linköping University; 2009.
  8. Svenberg K. Mötet mellan patienten och läkaren – erfarenheter bland somaliska flyktingar och läkare under utbildning [avh]. Gothenburg: University of Gothenburg; 2011.
  9. Wahlqvist M. Medical students´ learning of the consultation and the patient-doctor relationship [avh]. Göteborg: Göteborg University; 2007.
  10. von Below B. Läkare som handledare i klinisk praktik för läkarstudenter [avh]. Gothenburg: University of Gothenburg; 2017.
  11. Kjeldmand D. The doctor, the task and the group [avh]. Uppsala: Uppsala Universitet; 2006.
  12. Hansson A. Nya utmaningar, gamla strategier – om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete [avh]. Göteborg: Göteborgs Universitet; 2008.
  13. Hjerpe P. Investigating practice variation in a changing primary care [avh]. Lund: Lund University; 2011.

Författare: Björn Landström bjorn.landstrom@vgregion.se  

AllmänMedicin 3-2018