← Tillbaka

PLADASK – Ett verktyg för återföring och värdering av handläggning

12 januari 2013 av AllmänMedicin

Det jag här vill presentera är en metod som uppmuntrar allmänläkare till en positiv värderingskultur. En dörröppnare till den egna mottagningen som ger en uppvärdering av den allmänmedicinska professionen. Som unnar mig nöjet av att se mig själv med andras ögon. PLADASK-en skvalpar vidare i den allmänmedicinska bassängen. Dess ringar på vattnet skapades för cirka 10 år sedan inom ASK-projektet. Det kan vara dags att åter dyka – syftet är att fiska upp så mycket som möjligt i den egna baljan, det visar sig alltid bli överraskande god fångst…

Publicerad i AllmänMedicin 1-2013.

PraxisLärande Allmänläkare Diskuterar Allmänmedicinska Strategier i Konkreta fall

Mottagningens lärostoff

I utbildningen till specialist i allmänmedicin har vi inte alltid förstått att inhämta det lärostoff som den egna mottagningen dagligdags erbjuder. Vi halkar förbi, hinner inte reflektera, diskutera, analysera det som passerar. Så mycket enklare på sjukhusets kliniker. Fokus på sjukdomen, tillståndet, diagnosen, terapitraditionen. Men här är det andra verktyg som används. Att bli duktig med dessa verktyg ger temporärt ökat välbefinnande; känslan att begripa och att kunna handlägga vissa specifika företeelser.

Allmänläkarens handläggning av patienter i den egna mottagningen utgör en lärosituation. I princip ger oss alla ärenden ny erfarenhet och kunskap. Jag anser att vi i vår profession undervärderar vardagspraktikens fortbildningsvärde. Eller kanske rättare sagt: vi lyfter inte fram dess potential att mer effektivt kunna utveckla och fördjupa den praktiska erfarenheten.

Det är först i en dialog med andra som ärendehanteringen blir belyst, värderad, uppvärderad. När ditt eget snäva synfält vidgas. När jobbets alla beslut, tagna i ensamt ansvar, får sin tribut av kollegial komplimang eller kritik.

Vår specialitet är exekutivt och praktiskt inriktad. Det allmänmedicinska hantverket kräver en innehållsrik verktygslåda. Liksom i alla hantverk formas ett handlag i den kliniska erfarenhetens egen miljö. Här lär vi oss använda de viktigaste verktygen, t ex konsten att

– hantera det överraskande och egendomliga som alltid dyker upp

– inhämta och begripa patientens specifika förutsättningar

– jobba i nära samverkan med patienten och använda rätt hjälpresurser

– i grunden försöka förstå patientens tankar

– om ej bota, att alltid kunna göra något.

Svenska blivande allmänläkare har i stort en bred och oftast inom vissa områden, till synes lite slumpvis fördelat, därtill fördjupad kompetens och intresse. Det som saknas som jag ser det:

1) fördjupad erfarenhet att ha hanterat, behandlat, följt, orkat med, patienter med problematik av ofta flerdimensionell natur. De stora grupper av svårbotade tillstånd som behöver en fast brygga att förankra i. Som färdig specialist får du mer eller mindre plötsligt dessa ärenden. För denna ibland chockartade verklighet är förberedelsen ofta nog dålig. Man har inte blivit van vid verktygen.

2) Handlaget att hantera en situation man aldrig ställts inför – den udda varianten, fallet mellan alla stolar, de sanslösa kraven, det förtäckta hotet.

3) Det finns oftast ett utmärkt engagemang för problemet som sådant, vilket patienten väl känner, en nyfikenhet som dock överraskande ofta inte smittar av sig på vem personen bakom symtomen är. En liten investering, t.ex. en kommentar eller undran, ger här stor utdelning i alliansen och lyfter konsultationen.

Detta lärs och uppövas i handledd, brett fungerande allmänläkarmottagning, ingen annanstans, inte på klinik, inte i kokbok. I ett från början eget ansvar för begränsad lista.

Kan vardagsslitet göras nöjsamt till bättre kvalitet

Utbildningen i den egna specialitetens praktik kan och bör således förbättras. Materialet finns: patienter i parti och minut. Registret är brett. Ärendena väntar på att bli synade, inte bara refererade, innan de faller i glömska.

PLADASK är ett verktyg, ett av flera, att värdera allmänmedicinsk kompetens, närmare bestämt sådan den framträder i handläggning och dokumentation av vanliga praktikfall.

Metoden lämpar sig bäst i liten kollegial grupp, t ex FQ. Den vinner på mer än tre deltagare. Givetvis kan metoden bli ett led i handledning, man vidgar tillfälligt den duala formen, adept – elev, till ett koncept där inte bara handledning utövas. I PLADASK blir även återföringen observerad och vad mera är, inneslutet i grupp vidgas perspektiven, hela gruppen ger dynamik och kraft åt falldiskussionen.

Vi behöver dessa andningshål av kollegial samvaro, inte minst för att ge plats för skratt och humor. Vilket förutsätter trygg grupp, en samling vänner som vågar visa sina skröpligheter.

Jag har varit med om timslånga seanser kring de mest ”banala” problem, allmänläkarna tar chansen att snacka när det yppar sig en arena där man är hemmastadd.

Handläggningen av ett fall inrymmer ju ett flertal aspekter: anamnes, undersökning, diagnostik, behandling, uppföljning; här finns mycket att skärskåda. Och det mesta är ju diskutabelt. Jämfört med en medsittning så ligger fokus mera på den medicinska än på den kommunikativa kompetensen. Inte minst underavdelningen ”resursutnyttjande” – lab/röntgen/remisser etc. – blir gärna föremål för kalibreringsförsök i gruppen. Många fastlåsta vanor kan här förändras.

Studiet av dokumentationen har chans bli en höjdare i grupp med närhet till humor. Intet torde ju vara mer tacksamt än att ansätta en allmänläkares journaltext för analys. Men de språkliga grodorna i all ära; det väsentliga är ju kvaliteten i övrigt, strukturen, omfånget, statusmatriserna – de där som ibland hängt med sedan kandidattiden.

Så här kan det gå till

Berättaren (B) har tagit fram kopior på journalnotat till de medverkande. Urvalsprinciper, slump eller valda, är efter egen preferens. En Återförare (Å) är utsedd att ge synpunkter på ärendet, dess handläggning och dokumentation. En Observatör (O) har till uppgift att bevaka dialogen mellan B och Å.

Det är en god regel att B:s läsning av sin journal inleds med några ord som ger förförståelse i ärendet. Vad vet B om sin patient? Vilka funderingar finns hos B när patienten hämtas in? Kort sagt, finns här en personlig doktor? Eller är det den akute inhopparen som agerar?

Eventuellt övriga deltagare är aktiva först efter det att O haft ordet.

En Mini-pladask kan utgöras av en AT-läkare som B, handledd av ST-läkaren Å. Deras dialog bedöms/värderas av ST-läkarens egen handledare O. Denna triad är en välkommen variant emellanåt, kanske var tredje vecka, då handledningen ST – AT respektive ST – specialist förs samman på detta sätt. Det är rationellt och ger stimulans åt handledningen

I grupp, t ex FQ, brinner nu övriga deltagare att få komma in och kommentera. Många synpunkter av växlande relevans är att förvänta.

En gruppledare är bra att ha, ledande processen som mår bra av struktur så att det blir en bra genomlysning av alla aspekter. Och som ser till att alla kommer till tals.

En poäng tycker jag är att det är B som också avslutar ärendet. B summerar diskussionen utifrån vad som tillförts av värde, vad som lärts, vad som finns att bära med sig. B antecknar gärna detta i korta punkter på sin journalkopia.

En klok ST-läkare samlar på journalblad från ärenden, dessa och andra, som särskilt tillfört något. Det kan bli en tjock bunt av erfarenheter på hög, räddade under glömskan.

Slutord

Allmänläkaren bör inte förringa sin kompetens och utmaning, att under ibland ansträngda premisser leverera handläggningar i svåra ställningstaganden:

– krav från patienter och anhöriga

– krav från EBM

– krav från huvudmän och ekonomer

– professionella krav från olika håll, inklusive doktorn själv, på kvalitativa ambitioner

– krav att inte missa något.

Allt detta i ett kontinuerligt flöde på en mottagning där beslut på beslut ska levereras. Konsten att klara detta är vårt hantverk. Jag lovar att vi är unika i medicinarkåren som vill och kan ratta detta. Och ingen mer än vi själva ser denna utmaning i sin fulla vidd.

Denna realitet ska lyftas fram, konstverket granskas. Vi gör det bäst själva.

Författare
Inge Carlsson Vårdcentralen Tåbelund, Eslöv
inge.karin@telia.com