← Tillbaka

Innehållsrik dag om våra ensamkommandes psykiska hälsa

16 februari 2018 av AllmänMedicin

En kortare version av denna artikel publiceras i AllmänMedicin 1-2018.

Författare: Ingrid Eckerman chefredaktor@sfam.se 

Den 8 december 2017 bjöd Läkartidningen in till ett seminarium om ensamkommande flyktingbarns psykiska hälsa. Margaretha Bågedahl  Strindlund, Läkartidningen, och Clara Hellner, Karolinska institutet, inledde programmet.

Varje tonårssamtal kan det vara sista gången vi möts. Därför ska vi bekräfta och validera varje gång. Vi ska göra vårt bästa även om de kommer att bli deporterade. De har med sig det vi gett dem här.


Juridiken

Louise Dane från Stockholms universitet beskrev det juridiska regelverket kring migration.

Det finns absolut ett förbud för att avvisa en person till ett land där han eller hon riskerar förföljelse, eller till ett land från vilket personen riskerar att sändas vidare till hemlandet. Principen om non-refoulement innebär att vi inte kan skicka folk tillbaka till Grekland då de inte har en rättssäker process. 

Uppehållstillstånd kan man få om man har skyddsbehov som flykting eller alternativt skyddsbehövande, alternativt av humanitära skäl, dvs. avsaknad av ordnat mottagande eller annan särskilt ömmande omständighet.

Enligt den tillfälliga lagen kan flyktingar få uppehållstillstånd i tre år och alternativt skyddsbehövande i 13 månader. Barn kan få permanent uppehållstillstånd i särskilda situationer.

Vid avslag från alla instanser och om beslutet anses kränka någon europakonvention kan man med en jurists hjälp vända sig till Europadomstolen. Deras beslut är juridiskt bindande.

Vad visar forskningen?

Natalie Durbeej är kriminolog och med.dr., Centrum för psykiatriforskning i Stockholm och forskargruppen CHAP (Child health and parenting), Uppsala.

Psykisk ohälsa är vanligt bland ensamkommande barn. Åtminstone hälften har posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ångest och/eller depression. Vanligaste symtomen är återupplevelse av händelsen med flashbacks eller mardrömmar, överaktivering med hjärtklappning, sömnproblem, värk och irritabilitet samt undvikande beteende pga. rädsla.

Ohälsan har sin grund i traumatiska erfarenheten före flykten. Det kan vara förluster av anhöriga, att ha bevittnat anhörigas död, att ha blivit förföljd, erfarenheter av väpnade konflikter och tortyr och utsatthet för fysiskt och sexuellt våld. Bidragande postmigrationsfaktorer är stress kopplat till asyl- och boendeprocesser, diskriminering, problem med utbildningssystemet, hemlöshet och avsaknad av familj samt språksvårigheter.

Den psykiska ohälsan kvarstår ofta lång tid, kanske flera år, efter ankomsten och kan till och med öka över tid. Behovet av långsiktiga interventioner är stort.

Det finns tecken till att postmigrationsfaktorer kan ha större betydelse för den psykiska hälsan än traumatiska upplevelser. Flickor mår sämre än pojkar, och ensamkommande mår sämre än de som kom med sin familj. Ensamkommande flickor har i högre utsträckning utsatts för sexuella övergrepp, tvångsgifte och prostitution än pojkarna.

Ensamkommande är en särskilt utsatt grupp då de flyr i låg ålder utan skydd från vuxna. Ensamheten och osäkerheten i det nya landet är påfrestande utan en vuxens omsorg. Resiliens, motståndskraft mot psykisk ohälsa, är självständighet, tron på en högre makt, skolgång och goda skolprestationer, nära kontakt med den egna familjen, med ideella organisationer och med andra flyktingar.

Hur kan man då hjälpa ungdomarna? Dessa barn mår bra av det som alla barn mår bra av: nätverk, skola etc. Traumafokuserad KBT tycks ha god effekt men finns inte överallt. Andra metoder är psykodynamisk terapi med traumafokus och Teaching recovery techniques (TRT).


Erfarenheter från BUP

Mikael Billing är psykolog på BUP:s asylpsykiatriska avdelning i Stockholm.

Ungdomarna möter stora utmaningar med betydelse för deras psykiska hälsa. Det rör sig om säkerhet och trygghet, relationer och nätverk, roller och identitet, existentiell mening. De löper extra risk för psykisk ohälsa och allvarliga psykiatriska svårigheter.

Förändringen i deras liv har skakat om deras identitet och fört dem in i det okända och på levnadsbanor över vilka de inte har någon kontroll. De behöver få stöd i relationer med boendepersonal, lärare och fosterföräldrar. Stöd och behandling behöver ha både ett kortsiktigt och långsiktigt fokus, samt ett psykosocialt och ett psykoterapeutiskt innehåll.

Det legala statuset slår ut allt annat, detta är det viktigaste. De får känslor av att inte betyda något.

Gruppen mår allt sämre. I statistiken ser man hur antalet psykiatriska symtom har ökat från 2015 till 2017. Senaste halvåret har depressiva symtom, sömnproblem, suicidhot och -handlingar ökat. Hälften av dem som kommer till BUP har suicidtankar.

Ungdomarna är samtidigt sårbara och resilienta. Fokus på resiliens ökar förmågan hos ungdomen att handskas med sina svårigheter och utmaningar. Fokus p å resiliens ökar möjligheten att ungdomen kan se och skapa mening samt känna hopp, vilket är centralt när livsomständigheterna och framtiden är osäker.

Det är viktigt att samarbeta med andra instanser. Sociala nätverk är mycket viktigt. Man kan behandla svåra fall i svåra omständigheter, även om man inte når ända fram.

Tillit är en essentiell aspekt i mötet med ensamkommande ungdomar. Killarna kommer ofta bara en gång medan flickorna kommer tillbaka. Senaste halvåret är det fler som kommer många gånger.

Misstro kan leda till ökad vaksamhet och ångest i samspelet med andra, interpersonella svårigheter, ensamhet och isolering. Det kan också leda till att man håller tillbaka känslig och personlig information.


Alla behöver utbildning

Sofie Bäärnhielm, överläkare på Transkulturellt centrum, talade om personalens roll och behov. Idag kommer asylsökande och nyanlända till hela hälso- och sjukvården. Hur man får med läkarna är en obesvarad fråga.

Vissa baskunskaper behövs om att söka asyl utan vårdnadshavare, t.ex. olika aktörers – socialtjänst, god man etc. – ansvar, boendeformer, oron omkring 18-årsdagen då livsvillkoren förändras över en natt, rätten till vård. Vården tolkar ibland rätten till vård snävare än vad som behövs. Det är också bra att ha viss omvärldskunskap, veta något om varför man flyr, hur asylprocessen går till och om nya politiska beslut.

Basfärdigheter är att kunna identifiera psykisk ohälsa och PTSD i olika åldrar och att veta något om utvecklingspsykologi.

Bemötandet är viktigt. Skam och skuld behöver valideras och normaliseras. Hur närmar man sig trauman? Man ska inte glömma att de samtidigt är som vilka tonåringar som helst. Traumamedveten omsorg (Rädda barnen) är ett exempel på en pedagogisk bemötandemodell. Man kan inte kunna allt om alla kulturer, och inom ett land kan det finnas kulturella skillnader. Kultursensitivitet är viktigare än kulturkompetens. Ställ frågor för att få veta så mycket som möjligt.

Utbildningsmaterial och webbaserade utbildningar finns på BRIS, Transkulturellt centrum, SKL och Socialstyrelsen. Kunskapsguiden och Uppdrag psykisk hälsa är andra informationskällor. Transkulturellt centrum ger introduktions-, spets- och fördjupningsutbildningar om flykt, exil och trauma.

Mötet med ensamkommande kan väcka olika och komplexa känslor hos behandlaren som medkänsla, avståndstagande, hopplöshet, upprördhet, meningslöshet och bristande tillit. Det är en utmaning att inte hamna i uppgivenhet och att kunna lyfta fram hopp.

Vi behöver etisk vägledning och diskussion omkring hur vi ska agera som läkare. Ett exempel är ST-läkaren som möter allt fler suicidala ungdomar på akuten. Bör läkare delta i medicinska åldersbedömningar och utfärda s.k. ”transportabilitetsintyg”? Vi behöver stå upp för mänskliga rättigheter i ett polariserat samhällsklimat!

För långsiktig kunskapsutveckling för att möta globalisering, migration och flyktingar behövs ökade kunskaper om kultur och psykisk hälsa, migration, flykt och psykisk hälsa, interkulturell kommunikation, hur arbeta med hälsans bestämningsfaktorer, trauma och exil samt resiliens.

Lästips:

Gustafsson, Lars H. Läkaren som statens hjälpreda. Om yrkesetik och mänskliga rättigheter. Socialmedicinsk tidskrift 5, 2017.

Assel, Karima, Ramel, Björn. Ensamkommande barn som blir unga vuxna. Ett perspektiv från BUP. Svenska psykiatriska föreningen. Väntas utkomma mars 2018.

Envall, Elis. Ett respektfullt bemötande – om mänskliga rättigheter och etik. I: Transkulturell psykiatri. Riktlinjer från Svensk psykiatrisk förening. Väntas utkomma 2018.


Gruppbehandling

Anna Sarkadi är professor i socialmedicin vid Uppsala universitet. Från dem som gjort hälsokontroller fick hon höra ”tänderna var för djäkliga men folktandvården var fantastisk” och ”den psykiska hälsan var dålig – vi undersökte den men gjorde ingenting åt den”.

Teaching recovery techniques är ett program för hjälp till självhjälp för ungdomar med symtom på PTSD. Det bygger på gruppintervention med traumafokuserad KBT men är superfokuserat på symtomen. Det finns ingen skarp gräns vid 18 år, och man kan ha nytta av det även medan man är i asylprocessen.

Utvärdering visar att det gav socialt stöd och påverkade ungdomarnas uppfattning om begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet positivt. En randomiserad studie är på gång.

TRT kan ses som en del i vårdkedjan: Traumamedveten omsorg àTRT à individualterapi. På BRIS finns ett utbildningspaket.