← Tillbaka

Debatt: Förtroendekris i Danmark – regioner kör över allmänläkarna

12 mars 2015 av AllmänMedicin

Artikeln publicerad i AllmänMedicin 1-2015. - Dansk primärvård, som anses fungera bäst i världen, är i gungning. Förra året var allmänläkarnas fackförening nära att säga upp sitt avtal med regionerna. Orsak: ökad statlig kontroll och central registrering av känsliga journaluppgifter. Detta var samtalsämnet under årets Läkardagar i Köpenhamn.

I konferensminglet står Anders Munck, ledare för Audit Project Odense och Ynse de Boer, tidigare viceordförande i DSAM. De pratar om ”konflikten”, den förtroendekris som uppstått mellan makthavare och praktiserande läkare.

Konflikten handlar inte om ekonomi och ersättningar, utan om att allmänläkarna anser sig ha blivit utsatta för ett kränkande politikerangrepp på grundbulten i dansk allmänmedicin: självständigheten och patientförtroendet.

I Danmark äger och driver allmänläkarna själva sina mottagningar. Besöken till allmänläkarna är kostnadsfria för patienten och taxan är nationell. Hittills har fackföreningen, PLO, vart tredje år förhandlat med regionerna och staten om regler och ersättningsnivåer. För något år sedan sade regionerna oväntat upp kollektivavtalet och ville omförhandla det. Anledningen sades vara att man ville ha mer styrning över primärvården och att man ville kontrollera vad allmänläkarna gör på sina mottagningar.

– Samtidigt med uppsägningen av vårt avtal avslöjade sundhetsministern att det som vi tidigare skött förhandlingsvägen skulle lagregleras. Därmed skulle det inflytande vi alltid haft över vår verksamhet gå förlorat. En annan punkt i lagförslaget var praksisplanläggning, nya regler som bestämmer var allmänläkarna får etablera sig. En tredje punkt gällde kvalitetsövervakning av primärvården genom överföring av data direkt från patientjournalen till centrala register, berättar Ynse de Boer.

Allmänläkarna reagerade mycket negativt på detta, inte minst för att det uppdagades att det pågått hemliga förhandlingar mellan sundhetsministern och de danska regionerna om lagförslaget. När detta blev känt ville över 90 procent av allmänläkarna säga nej till fortsatt avtal med regionerna, vilket skulle innebära att de hade fått ta betalt direkt av sina patienter.

I juni 2013 valde dock PLO:s representantskap med röstetalen 26 mot 25 att förhandla, och till slut landade man i ett avtal som motvilligt kunde accepteras av två tredjedelar av kåren. De som röstade mot att skriva under avtalet är fortfarande mycket negativa till överenskommelsen och menar att allt hade förberetts in i minsta detalj, i akt och mening att knäcka allmänläkarna och deras självständighet.

Varför vill politikerna kontrollera er?

– De vill veta om de får tillräckligt mycket vård för skattepengarna. Och så vill de effektivisera sjukvården genom att börja styra vad allmänläkarna ska göra, säger Anders Munck.

Men primärvården fungerade ju bra som det var?

– Det får du nog fråga politikerna om. Men i ärlighetens namn ska väl sägas att Folketingets Riksrevision nyligen påpekade att de danska regionerna vet alldeles för litet om vad som försiggår i primärvården för att kunna styra effektivt, något som de är skyldiga till enligt lag. Så ur politisk synpunkt är kontrollerandet ett legitimt önskemål, även om en del hävdar att riksrevisorernas rapport bara är ett beställningsverk från regeringen, säger Ynse de Boer.

Anders Munck håller inte med om att det skulle vara ”legitimt” att kontrollera.

– På vilken nivå ska politikerna i så fall ha rätt att kontrollera oss? Ska de ner på våra mottagningar, eller rent av på patientnivå? Ett potent övervakningsverktyg till ingen nytta!

– Riksrevisionens rapport hävdade att det går att missbruka ersättningssystemet. Men om allmänläkarna verkligen gör det blev inte klarlagt. Det är en allvarlig anklagelse och den analysen borde ha varit grundligare.

Danska allmänläkare har varit självständiga i över hundra år. Varför händer detta just nu?

Anders Munck har en förklaring.

– Under senare år har regionadministratörerna lyckats få fullständig kontroll över sekundärvården. Ämbetsmännen styr sjukhusen och byråkratin ökar. Nu vill man göra samma sak med primärvården eftersom man ser att allmänläkare åtnjuter större frihet än sjukhuskollegorna. ”Kan vi styra sjukhusen, så ska vi nog få styrning på primärvården.”

En del i konflikten gäller ekonomin. Tidigare ersattes allmänläkarna efter vad de presterade. Den nya lagen innebär att de kan bli tvingade att utföra allt fler och tyngre arbetsuppgifter, men med oförändrad ersättning.

– Tidigare har våra avtal bestämt priset på besöken. Ju fler patienter, desto större blev intäkten. Men vem vill bli ålagd att jobba mer utan att få ett öre mer betalt, säger Anders Munck.

Det som vållat störst uppståndelse är att den nya lagen tvingar dem att lämna ifrån sig känsliga patientdata till centrala register. Myndigheterna har nu börjat ifrågasätta det lagliga i att skicka uppgifter som lämnats till läkare under tystnadsplikt till centrala register. Därför har de stängt databasen i allmänläkarnas journalsystem i väntan på en utredning. Nyligen blev Syddansk Region polisanmäld för olaglig inhämtning av sekretessbelagd information.

– Vi är rätt säkra på att journaldataregistreringen kommer att fortsätta, men då med restriktioner som garanterar patienterna personlig integritet, inte minst gäller det vår tystnadsplikt, säger Anders Munck.

Ynse de Boer menar att det finns vissa fördelar med att dela patientinformation mellan olika delar av hälso- och sjukvården, men att det är juridiken som är oklar.

– Vilka data får användas? Vem får använda dem?  Vem äger dem? Det har aldrig blivit utrett. Dessutom vet alla som sysslar med vårdkvalitet att det är olämpligt att använda data insamlade för kvalitetsutveckling och forskning som styr- och kontrollinstrument.

Vad har denna turbulens betytt för trivseln och arbetsmoralen hos allmänläkarna?

– Många av oss har blivit modlösa och rekryteringen till specialiteten är problematisk. Jag besökte en gång en svensk kollega, Anders Lindman, då husläkarreformen precis hade upphört. Då bredde modlösheten ut sig bland svenska läkare. Nu har vi samma situation i Danmark.

– Många hävdar att de nu har sämre villkor än om de varit anställda. Varför skulle de då anstränga sig och driva sin praktik i egen regi? säger Anders Munck.

Systemet håller tydligen på att krackelera, hur känns det?

– Väldigt, väldigt trist. Vi har alltid berömt oss av att ha ett av världens bästa primärvårdssystem. Blir det förstört av långvariga konflikter, oenighet och politikernas överdrivna kontrollbehov så är allmänläkaren utrotningshotad, säger Anders Munck allvarligt.

Både Anders Munck och Ynse de Boer räknar sig som ”moderata” i den pågående konflikten. I själ och hjärta har de nog inte tappat tron på dansk allmänmedicin. Frågan är hur de ”rabiata” kommer att förhålla sig. Kommer de att stanna kvar? Framtiden får utvisa.

Författare: Gösta Eliasson, Falkenberg. Ordförande i SFAM:s fortbildningsråd.gosta.eliasson@sfam.se