← Tillbaka

Debatt: Den sjuka vården 3.0

25 november 2015 av AllmänMedicin

Artikel publicerad i AllmänMedicin 3-2015. - Utifrån bl.a. Stefan Fölsters två böcker om den sjuka vården argumenterar Robert Svartholm för att ”flippa” sjukvården i riktning mot en personcentrerad och effektiv modell.

Den sjuka vården
Av Monica Renstig,Stefan Fölster,Anders Morin,Olof Hallström, 127 s. Ekerlids, 9789189617476

Den sjuka vården 2.0: från nollvision till patientrevolution
Av Stefan Fölster, Monica Renstig, Stefan Ohlsson, Lars Wiigh, 150 s. Samhällsförlaget, 9789198060058.

Trots stora kostnader, hög läkar- och sjukskötersketäthet, gott om sekreterare, är tillgängligheten låg och samhället får inte ut optimalt av de resurser som satsas. Många internationella jämförelser faller ut till svensk nackdel. Stefan Fölsters två böcker Den sjuka vården och Den sjuka vården 2.0, med tio års mellanrum, har förutom analyser också utvecklingsförslag. Kan de bota den sjuka vården?

Anna 42 år: In kommer en kvinna med en utstrålning som Susanna Kallur. Läser i sin Iphone: ”Det började för 9 år sedan med susningar, värk och det bubblar och kniper. Trött. En natt spydde jag och en gång for jag till akuten. Det var nästan blindtarm.” Mellanchef inom det sociala området, frånskild 2-barnsmor. Gått ner i ansvarsområde för att ha tid med barnen. Journalöversikten visar täta kontakter med omgivningens samtliga yngre läkare och några äldre. TSH är taget 1-2 ggr per år och blodproverna skulle nog fylla blodbankens reservförråd. Remisser till somatiken lyser inte med sin frånvaro.

Vad är det som inbjuder managementexperter att kommentera sjukvården utan att samråda med professionen? Utan läkarmedverkan skrev Anders Ekholm rapporten Empati och High tech och Stefan Fölster et.al. böckerna Den sjuka vården och Den sjuka vården 2.0.

Den första boken avfärdar argumenten att det var besparingarna under 90-talet som gav detta resultat. Man beskriver Kaiser Permanentes sjukvårdssystem i USA som förebild för en effektiv organisation. Flera svenska positiva exempel ges. Dr Jens Lunnegård på Kvartersakuten och Staffan Salmonsson och H-O Tollgren på Söråkers Vårdcentral berättar om effektiv bassjukvård och MediVården i Vällingby gör det ”Omättliga vårdbehovet” hanterbart.

Boken skiljer inte på den specialiserade sjukvården och primärvården och därför blir de flesta av de avslutande elva åtgärdsförslagen översiktliga, förenklade och utopiska. Detta trots att man identifierar fyra tydliga problemområden utöver det uppseendeväckande faktumet att primärvårdens andel av budget är mycket lågt och antalet allmänläkare likaså.

  • Alltför mycket tid läggs på administration, IT-systemen fungerar dåligt
  • Flödet av ”kunder i produktionen” fungerar otillfredsställande. Patienter ställer sig i kö ”för säkerhets skull” – det saknas överblick.
  • Felprocenten misstänks vara hög och skapa stora kostnader.
  • Patienterna är inte nöjda med vården och vi ligger illa till internationellt. Patienterna måste få mer inflytande.

Den sjuka vården 2.0

Den andra boken kom 2014 och nu är det den kommande kostnadsexplosionen som författarna adresserar. De berömmer sig med att de flesta förslagen från förra boken är på väg att genomföras men identifierar fortsatt fyra gåtor inom vården:

  • Ännu fler läkare träffar ännu färre patienter.
  • Ännu fler sjukhusläkare i förhållande till allmänläkare. Många tidstjuvar i vården, administrationen sväller.
  • Feldiagnoser verkar tillta som problem, samtidigt som läkarnas fortbildning minskar. Patienter remitteras runt och ingen läkare har den samlade bilden, vilket leder till fel och ”brist på beslut”. PAL saknas.
  • Förestående patientrevolution med egenvård och egna mätningar är positiv, men riskerar att öka trycket på den offentliga vården p.g.a. rädsla och oroliga frågor.

Under de tio år som gått mellan böckerna är det mest experimenterande med ersättningssystem i primärvården, införandet av öppna jämförelser och några misslyckade centrala och kostsamma IT-system (PASCAL, NPÖ, Infektionsverktyget) som går att identifiera. Det får ses som blygsamma framsteg satta i relation till de identifierade problemen.

Linn 37 år: Ett centralt stycke handlar om en frisk kvinna som börjar hosta en vinter. Hon följer via sin mobilapp en stigande CRP en längre tid. Med kvarstående hosta samråder hon med ”1177” som rekommenderar ett snabbt besök hos ”husläkaren”. Med hjälp av ett ”beslutsstöd” misstänker husläkaren diagnosen lungcancer och utredningar/remisser kan skrivas direkt. Boken föreslår att patienternas egna kontroller – och egna ”beslutsstöd” – integreras i journalen. Husläkaren tas för given.

Återigen blandar boken specialiserad sjukvård och primärvård, och skildrar internationella jämförelser som inte hedrar Sverige. Patientupplevd kvalitet i botten, uppseendeväckande hög förekomst av ”obehandlade medicinska behov hos låginkomsttagare” – allt kopplat till sviktande primärvård.

Mycket utrymme läggs på att attackera sjukhusläkarnas jouravtal, som anses ”muta” läkarna till att tjänstgöra på sjukhus. Ansvaret för denna planering läggs enbart på läkarna. Mot den bakgrunden kan man undra över vilken effektivitet som tillförs från de stora landstingsbyråkratierna.

Åter används Kaiser Permanente i Kalifornien som ett föredöme. Med slimmad och professionell ledning (i en konkurrensutsatt vårdkultur) hanterar man nio miljoner patienter, har en effektiv IT-struktur och ett ledarskap som fokuserar på motivation, professionell utveckling och personligt ansvar. Kort sagt, långt från den ”svenska modellen”.

Denna bok avslutas med ett program, nu i tolv punkter. Man vill ”flippa sjukvården” i riktning mot egenvård, egna mätningar och egna diagnosstöd där landstingen bör satsa resurser, liksom på interaktiva journalsystem. Även läkarna ska få ”diagnosstöd”. Sjukhusläkarna ska börja jobba skift och flytta ut till nischade vårdcentraler, där de ska ta emot fler patienter.  Administrationen måste minska och man förespråkar ännu fler experiment med ersättningssystem och organisationsformer.

Sjukvård 3.0

Svensk sjukvård är sjuk och det finns, enligt de två böckerna, många symtom och bevis för detta. Sammanlagt tjugotre förslag av kostsam och experimentell natur har formulerats. Det kommer sannolikt en tredje bok om tio år, med liknande problembeskrivningar.

Stora nya ”systemförändringar” kan verka lockande, men risken är uppenbar att de stjäl resurser och leder till att fokus på problemen tappas. Ska man bygga en sjukvårdsstruktur behövs en bas, en nivå av ”triagering” och rådgivning med personligt omhändertagande som hjälper patienterna att ha koll på sin hälsa och förbättra den. I bästa fall är författarna okunniga om allmänläkarens breda kompetens, i värsta fall nedlåtande mot generalisten.

I stället för att ”flippa” sjukvården i riktning mot stora dyra IT-lösningar, så går det, utifrån de i förbifarten noterade symtomen i böckerna, att med relativt enkla medel ”flippa” sjukvården i riktning mot en personcentrerad och effektiv modell. Denna förändring är mätbar och går att koppla till uppföljnings-, styr- och ersättningssystem:

  • Andelen allmänläkare måste öka kraftigt.
  • Läkarna måste få rationella hjälpmedel – effektiva IT-system, förenklad administration, färre registreringar.
  • Läkarna måste få – och ta – ett personligt ansvar tillsammans med sina patienter. Både Anna och Linn behöver en tillgänglig PAL, som har överblick och kan stödja egenvården när rådgivning och IT inte når längre.
  • Vårdgivarnas ledarskap måste utvecklas från 50-talets industriella mätkultur till en modern modell präglad av tillit.

Det är dags för en ”Sjukvård 3.0” inför kommande decennium. Varför gå omvägar? En strukturomvandling tar tid, men man måste börja.

Författare: Robert Svartholm, Björknäs HC, Boden
Robert.svartholm@nll.se